Αλλεργικό Άσθμα

Το άσθμα είναι μια νόσος του αναπνευστικού συστήματος που προκαλείται από φλεγμονή στο τοίχωμα των αεραγωγών (βρόγχοι – το σύστημα που μεταφέρει τον εισπνεόμενο αέρα στον πνεύμονα). Η φλεγμονή αυτή προκαλεί απόφραξη των μικρών και μεγάλων αεραγωγών και σύσπαση τους (βρογχόσπασμος). Η απόφραξη των βρόγχων μπορεί να  είναι μόνιμη ή να  παρουσιάζεται  περιστασιακά. Τα συμπτώματα που προκαλεί η απόφραξη των αεραγωγών ποικίλουν. Το άσθμα μπορεί να εκδηλώνεται με ήπια συμπτώματα όπως με κόπωση ή βήχα με την προσπάθεια, το γέλιο ή το κλάμα, ή με πιο έντονα συμπτώματα όπως ο συνεχής βήχας, η δυσκολία στην αναπνοή, ο συριγμός και η δύσπνοια. Τα συμπτώματα αυτά μεταβάλλονται σε διάρκεια και ένταση. Η διάγνωση του άσθματος είναι σχετικά εύκολη και γίνεται με τη σπιρομέτρηση.

Σήμερα γνωρίζουμε ότι το άσθμα είναι μια ετερογενής νόσος. Αυτό σημαίνει ότι η φλεγμονή των αεραγωγών και η απόφραξη που προκαλείται από αυτή, οφείλεται σε πολλές διαφορετικές αιτίες. Έτσι έχουμε διάφορες μορφές άσθματος (φαινότυπους άσθματος) όπως το αλλεργικό άσθμα, το ηωσινοφιλικό άσθμα,  κλπ.

Σε ασθενή με ύποπτα συμπτώματα άσθματος (βήχας, δυσκολία στην αναπνοή), πρέπει  να γίνεται πρώτα σπιρομέτρηση για να επιβεβαιωθεί ότι ο ασθενής μας πάσχει όντος από άσθμα, και στη συνέχεια να γίνει έλεγχος ώστε να καθοριστεί ο τύπος (φαινότυπος) του. Αυτό είναι σημαντικό γιατί για τους διάφορους τύπους άσθματος υπάρχει διαφορετική θεραπευτική προσέγγιση. Για παράδειγμα σε ασθενή με αλλεργικό άσθμα είναι σημαντικό να βρούμε την αιτία που το προκαλεί και να προσαρμόσουμε τη θεραπεία σε αυτή (αποφυγή, ανοσοθεραπεία).

Το αλλεργικό άσθμα είναι πιθανόν ο πιο συχνός φαινότυπος άσθματος,  εμφανίζεται σε οποιαδήποτε ηλικία, συνήθως αφορά παιδιά και νεαρούς ενήλικες. Η μέση ηλικία εμφάνισής του είναι τα 15.8 χρόνια, σε αντίθεση με το μη-αλλεργικό άσθμα, που εμφανίζεται κατά μέσο όρο στα 32,2 χρόνια. Συχνά οι ασθενείς με αλλεργικό άσθμα έχουν οικογενειακό ιστορικό άσθματος , αυξημένη ολική IgE και αυξημένα ηωσινόφιλα. Ωστόσο δεν μπορεί να γίνει  διάκριση μεταξύ αλλεργικού και μη άσθματος βασιζόμενη σε αυτές τις παραμέτρους.

Η πλειοψηφία των ασθενών με αλλεργικό άσθμα, τουλάχιστον στη χώρα μας, έχουν ήπιο ή μέτριο άσθμα, ενώ ένα μικρό ποσοστό εμφανίζει σοβαρό άσθμα. Τυπική είναι η εικόνα του ασθενούς με εξάρσεις ρινίτιδας και άσθματος όταν αυτοί έρχονται σε επαφή με το αντίστοιχο αλλεργιογόνο (π.χ. ευαισθησία στη γύρη- έξαρση την εποχή της ανθοφορίας). Ασθενείς με ευαισθησία σε ολοετή αλλεργιογόνα (ακάρεα, μύκητες) εμφανίζουν συμπτώματα ανάλογα με φορτίο του αλλεργιογόνου (συνεχή συμπτώματα όλο το χρόνο ή μόνο σε εποχές με αυξημένο φορτίο). Αρκετοί  ασθενείς με εποχιακό άσθμα, ιδιαίτερα παιδιά και νέοι ενήλικοι, εμφανίζουν εξάρσεις μετά από ιογενείς λοιμώξεις ή μετά από άσκηση. Το άσθμα μετά από άσκηση έχει αναφερθεί πιο συχνά και είναι σοβαρότερο σε ασθενείς με αλλεργικό άσθμα πάρα με μη αλλεργικό.

Το άσθμα συνυπάρχει συχνά με άλλες παθήσεις όπως η ρινίτιδα ή ρινοκολπίτιδα, η γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση, η αποφρακτική υπνική άπνοια, κα. Η συνύπαρξη άσθματος – ρινίτιδας είναι η συχνότερη. Η ρινίτιδα μπορεί να είναι αλλεργικής αιτιολογίας ή να είναι της μορφής της χρόνιας ρινοκολπίτιδας (CRS), με ή χωρίς πολύποδες.

Το γεγονός ότι οι παθήσεις του ανώτερου και του κατώτερου αναπνευστικού συνήθως συνυπάρχουν, με αυτές του ανώτερου συχνά να προηγούνται σε εμφάνιση αυτών του κατώτερου, να καθορίζουν τη σοβαρότητά τους και να επηρεάζουν τη θεραπεία τους, οδήγησε στην ανάπτυξη της θεωρίας της ενιαίας νόσου των αεραγωγών (one airway, one disease).

Μελέτες επιβεβαίωσαν την υψηλή συχνότητα συνύπαρξης ρινίτιδας και άσθματος: το 64% των ασθενών με άσθμα πάσχουν ταυτόχρονα από αλλεργική ρινίτιδα, ενώ από τους ασθενείς με αλλεργική ρινίτιδα 20% έχουν και άσθμα. Ο επιπολασμός του άσθματος αυξάνει καθώς αυξάνονται τα ρινικά συμπτώματα και ο επιπολασμός της ρινίτιδας αυξάνεται όσο αυξάνονται τα συμπτώματα από το κατώτερο αναπνευστικό. Υπάρχουν ισχυρές αποδείξεις ότι η εμφάνιση της ρινίτιδας προηγείται αυτής του άσθματος και ότι η ρινίτιδα αποτελεί σημαντικό παράγοντα κινδύνου εμφάνισης άσθματος.

Σε ασθενή με ύποπτα συμπτώματα άσθματος (βήχας, δυσκολία στην αναπνοή), η σωστή σειρά είναι να γίνεται πρώτα σπιρομέτρηση για να επιβεβαιωθεί ότι ο ασθενής μας πάσχει όντος από άσθμα, και στη συνέχεια να γίνει έλεγχος ώστε να καθοριστεί ο τύπος (φαινότυπος) του. Αυτό είναι σημαντικό γιατί για τους διάφορους τύπους άσθματος υπάρχει διαφορετική θεραπευτική προσέγγιση. Για παράδειγμα σε ασθενή με αλλεργικό άσθμα είναι σημαντικό να βρούμε την αιτία που το προκαλεί και να προσαρμόσουμε τη θεραπεία σε αυτή (αποφυγή, ανοσοθεραπεία).

Η λήψη λεπτομερούς  ιστορικού είναι το πρώτο βήμα στη διάγνωση του άσθματος. Η  ηλικία έναρξης των συμπτωμάτων, η συχνότητά τους, η εποχιακή διακύμανση, η σχέση τους με λοιμώξεις, με άσκηση, με γέλιο ή κλάμα, η ημερήσια διακύμανση, η νυχτερινή αφύπνιση είναι σημαντικά στοιχεία που πρέπει να εξεταστούν κατά τη λήψη του ιστορικού. Η φυσική εξέταση είναι χρήσιμη όταν υπάρχει εκπνευστικός συριγμός, χωρίς όμως η απουσία του τη στιγμή της εξέτασης να αποκλείει το άσθμα. Όταν υπάρχουν ύποπτα συμπτώματα ο περιορισμός της ροής του αέρα και η αναστρεψιμότητα της θα επιβεβαιώσουν ή θα αποκλείσουν τελικά τη διάγνωση του άσθματος. Τέτοιες εξετάσεις είναι η σπιρομέτρηση  και εάν απαιτείται, η αξιολόγηση της βρογχικής υπεραντιδραστικότητας.

Αν επιβεβαιωθεί η ύπαρξη άσθματος το επόμενο διαγνωστικό βήμα είναι ο αλλεργιολογικός έλεγχος,  προκειμένου να διαπιστωθεί αν το άσθμα είναι αλλεργικής αιτιολογίας ή αλλιώς, αλλεργικής ευαισθητοποίησης. Με τον όρο αλλεργική ευαισθητοποίηση εννοούμε την παραγωγή ειδικών IgE  ανσοσοσφαιρινών έναντι συγκεκριμένου αλλεργιογόνου.

Η διερεύνηση γίνεται είτε με τις δερματικές δοκιμασίες νυγμού (skin prick tests), είτε με τον προσδιορισμό ειδικών IgE στον ορό (RAST), είτε ακόμη καλύτερα και με τους δυο τρόπους. Και οι δύο τρόποι είναι απλοί και σχετικά χαμηλού  κόστους.

Σημαντική είναι η επιλογή των αλλεργιογόνων που θα εξεταστεί ώστε να καλυφθεί όλη την ποικιλία των αλλεργιογόνων χωρίς να αυξηθεί υπερβολικά το κόστος των εξετάσεων. Επίσης είναι πολύ σημαντική, για τα δερματικά τεστ, η σωστή εφαρμογή της τεχνικής. Όταν ακολουθούνται τα παραπάνω, ο αλλεργιολογικός έλεγχος έχει πολύ μεγάλη ευαισθησία και ειδικότητα.

Το σημαντικότερο όμως μέρος του ελέγχου είναι η αξιολόγηση των αποτελεσμάτων και η συσχέτιση τους με τα συμπτώματα, διαδικασία που απαιτεί εμπειρία. Για να θεωρήσουμε το άσθμα ως αλλεργικής αιτιολογίας,  πρέπει να έχουμε αφενός αλλεργική ευαισθητοποίηση και αφετέρου συσχέτιση των συμπτωμάτων με τα αλλεργιογόνα στα οποία ο ασθενής παρουσιάζεται ευαισθητοποιημένος. Δεν αρκούν με άλλα λόγια τα θετικά δερματικά τεστ ή RAST , πρέπει τα συμπτώματά του ασθενούς, τουλάχιστον σε μεγάλο μέρος τους, να αποδίδονται στην έκθεση του στα συγκεκριμένα αλλεργιογόνα.

Το πρώτο κριτήριο είναι αντικειμενικό και ξεκάθαρο, για το δεύτερο όμως χρειάζεται λεπτομερές ιστορικό, πολύ καλή γνώση των αλλεργιογόνων και μερικές φορές κλινική παρακολούθηση, ώστε να επιβεβαιωθεί η διάγνωση. Στις μελέτες για τον προσδιορισμό των φαινοτύπων του άσθματος χρησιμοποιείται μόνο το πρώτο κριτήριο και περιορισμένος αριθμός αλλεργιογόνων. Έτσι κάποια περιστατικά που διαγιγνώσκονται ως αλλεργικό άσθμα δεν είναι και το αντίστροφο.

Πολύ χρήσιμες θα ήταν και οι ρινικές ή βρογχικές προκλήσεις με το πιθανό αλλεργιογόνο, τις οποίες ο ιατρός εφαρμόζει σε νοσοκομειακό περιβάλλον.

Η θεραπεία του άσθματος σε βάθος χρόνου πρέπει να έχει δυο βασικούς στόχους:

Το αλλεργικό άσθμα είναι χρόνια πάθηση με εξάρσεις και υφέσεις. Γι΄αυτό, η θεραπεία του ακολουθεί έναν επαναλαμβανόμενο κύκλο από θεραπεία (φαρμακολογική και μη), τακτική ανασκόπηση της πορείας (συμπτώματα, παροξύνσεις, πνευμονική λειτουργία κλπ) και επανεκτίμηση της συνέχισης ή μη της αγωγής κ.ο.κ.

Η φαρμακολογική θεραπεία του άσθματος περιλαμβάνει φάρμακα ρυθμιστικά, ανακουφιστικά και φάρμακα για επιπρόσθετη θεραπεία. Τα εισπνεόμενα κορτικοστεροειδή (ICS) είναι η πρώτη θεραπευτική επιλογή. Θα χορηγηθούν μόνα τους ή σε συνδυασμό με ανακουφιστικά φάρμακα, σε δόση που υπαγορεύεται από την βαρύτητα του άσθματος τη συγκεκριμένη στιγμή. Η απάντηση στη θεραπεία πρέπει να εκτιμηθεί σύντομα μετά την αρχική αγωγή (σε 1-3 μήνες).

Αν έχουμε καλό έλεγχο του άσθματος, η θεραπεία με ρυθμιστικά φάρμακα μπορεί να μειωθεί, μέχρι να βρεθεί η ελάχιστη αποτελεσματική δόση φαρμάκου.

Αντίθετα, αν ο ασθενής έχει επίμονα συμπτώματα ή συχνές παροξύνσεις παρά τη θεραπεία , πρέπει να γίνει αναπροσαρμογή της αγωγής (αύξηση δόσης ή προσθήκη επιπλέον φαρμάκου). Πριν όμως αναπροσαρμοστεί η δόση πρέπει να διερευνηθεί αν ο ασθενής κάνει σωστή χρήση του εισπνεόμενου φαρμάκου, αν ακολουθεί σωστά τη θεραπεία, αν συνεχίζει να εκτίθεται σε αλλεργιογόνα ή σε ερεθιστικούς παράγοντες, αν έχει συνυπάρχουσες παθήσεις που απαιτούν θεραπεία και τέλος αν η αρχική διάγνωση είναι σωστή. Ο κύκλος αυτός επανεκτίμησης και αναπροσαρμογής της αγωγής επαναλαμβάνεται κάθε 3 με 12 μήνες, με στόχο πάντα τον έλεγχο της νόσου. Η παράλληλη βελτίωση του άσθματος με τη θεραπεία  της αλλεργικής ρινίτιδας είναι αναγκαία.

Πολύ σημαντικό μέρος της θεραπευτικής παρέμβασης είναι ό έλεγχος του περιβάλλοντος: Η προσπάθεια αποφυγής των υπεύθυνων αλλεργιογόνων, όπου και όταν αυτό είναι δυνατό (ακάρεα, μύκητες, ζώα). Έχει αποδειχθεί ότι ουσιαστικές παρεμβάσεις, που μειώνουν την έκθεση σε ενδοοικιακά αλλεργιογόνα, οδηγούν σε μείωση της νοσηρότητας του άσθματος.

Στις περιπτώσεις που η αποφυγή του αλλεργιογόνου είναι αδύνατη, υπάρχει η επιλογή της ειδικής ανοσοθεραπείας. Είναι η  θεραπεία που τροποποιεί την πορεία της νόσου, είτε μειώνοντας την πιθανότητα εμφάνισης ευαισθητοποίησης σε νέα αλλεργιογόνα, είτε επηρεάζοντας τη φυσική πορεία των αλλεργικών παθήσεων του αναπνευστικού. Η ανοσοθεραπεία δεν αντικαθιστά την φαρμακευτική αγωγή αλλά λειτουργεί συμπληρωματικά.